Monsieur,
Je me trouve dans l'incapacité
de me déplacer pour les élections du {{précisez
la date}}.
Je vous serais reconnaissant de
bien vouloir prendre note mon désir de donner procuration à
:
Monsieur (ou
Madame) {{précisez le nom et prénom du mandataire}}
demeurant au {{précisez l'adresse complète
du mandataire}}, né(e) le {{précisez
la date et lieu de naissance du mandataire}}.
Vous trouverez ci-joint la photocopie
des documents suivants :
- le certificat médical
justifiant mon incapacité ;
- ma carte d'identité ;
- la carte d'identité du mandataire ;
- le justificatif de domicile du mandataire.
Vous voudrez bien m'envoyer dans
les plus brefs délais le volet de la procuration destiné
à mon mandataire.
Dans l'attente, je vous prie de
croire, Monsieur, à l'expression de mes sentiments les plus respectueux.
Signature
{{Prénom et Nom}}